“医生我是真的很疼，疼的难受，没有抑郁症，你为啥给我开抗抑郁药呀？”
相信疼痛科的医生在接诊病人的时候都遇到过这样的问题，今天我就来谈谈抗抑郁药物在慢性疼痛管理中的作用。
我们都知道世界疼痛大会将疼痛确认为继呼吸、脉搏、体温和血压之后的“人类第五大生命体征”。虽然它不同于其他生命体征，没有就不能存活，但疼痛感的存在会让人们生活质量下降，甚至痛不欲生。所以慢性疼痛是一种疾病，这已成为国际疼痛医学界的共识。长期慢性疼痛会影响睡眠，睡眠不足又会引起焦虑，抑郁，从而又会加重疼痛。这也就是我们所说的疼痛的恶性循环。
一般认为慢性疼痛和抑郁之间有5中相互关系；1，疼痛—抑郁：即抑郁是慢性疼痛体验的直接后果或固有的一部分。2，疼痛—中间因素—抑郁：这一关系模式认为慢性疼痛本身并不是发生抑郁的充分条件，而由与其相关的一些认知行为来介导，引起抑郁水平的增高。3，疼痛—共同的致病机制—抑郁：慢性疼痛（尤其是心因性疼痛）和抑郁障碍间可能存在某些常见的共同病理机制。4，抑郁—疼痛：即用隐性抑郁解释慢性疼痛，把慢性疼痛认为是抑郁的躯体症状。5，疼痛—抑郁—更多疼痛：疼痛出现抑郁会明显地影响其发展、转归等。恶性循环互相影响。
慢性疼痛存在有三个因素
我们知道慢性疼痛存在有三个因素；持续的刺激，神经通路，脑常态化。经典的疼痛传导通路为两条上行传导通路和一条下行抑制通路。上行通路即脊髓丘脑通路和脑桥臂旁核通路，一条传导痛感觉和痛知觉，一条传导情感体验。而下行抑制通路主要是抑制痛觉信号的传导，防止痛觉扩大。主要的参与的神经递质就是5-HT和NE（五羟色胺和去甲肾上腺素）。这也是抗抑郁药物治疗慢性疼痛的核心和靶点。5-HT，NE和DA系统通过不同的受体，对脊髓背角伤害性信息产生抑制或者兴奋的影响。
下面我们就来重点谈谈5-HT，NE系统
5-HT下行抑制通路主要源头起源于延髓头端腹内侧核（RVM）和中缝大核（NRM），其主要投射在脊髓Ⅰ-Ⅱ层和Ⅳ-Ⅵ层。传统的观点认为脊髓背角的5-HT的主要作用是抑制伤害信息的传递，控制疼痛。但随着研究的深入发现，脊髓5-HT对伤害感受性信息是双向调节，既抑制或异化。其不同的作用是5-HT与不同的物质结合产生的。5-HT1A受体在脊髓背角高水平表达，与AC（腺苷酸环化酶）结合形成抑制性欧联，抑制神经元的兴奋性，产生镇痛效应。但也在脊髓背角的抑制性神经元中（GABA和ENK）表达，这些抑制性中间神经元的5-HT1A受体则介导伤害效应。5-HT1B受体也表达脊髓背角，激活后可抑制SP和CGRP（P物质和降钙素基因相关肽）在脊髓背角释放，产生抗伤害作用，缓解疼痛。但也部分的分布于抑制性神经元，可能介导伤害感受效应。其次的5-HT1D，5-HT1F受体于5-HT1B类似。5-HT2受体有三个亚单位，5-HT2A，5-HT2B，5-HT2C，其中位于脊髓抑制神经元中的5-HT2A和5-HT2C是介导抗伤害作用。5-HT3受体是配体门控的离子通道，它的激活多神经元产生兴奋性影响，在脊髓背角中，其受体分布多种细胞类型，包括初级传入神经元，抑制性中间神经元，兴奋性性神经元和投射神经元，因此它的介导也是双向性的。5-HT5受体在脊髓的表达主要为5-HT5A亚型，同AC的抑制性欧联受体激活产生抑制神经元的兴奋，缓解疼痛。它与5-HT1A相似，提示也有类似的伤害作用。5-HT4，5-HT6，5-HT7受体与5-HT5A相反，他们都与AC的抑制性偶联产生兴奋神经元效应。
脊髓以上的5-HT受体激活与脊髓不同，更为复杂。中脑导水管周围灰质（PAG），延髓头端腹内侧部（RVM），蓝斑（LC），臂旁核（PBN），孤束核（NTS），下丘脑弓状核和室旁核等脑区分布较为密集的5-HT受体。不同部位的受体控制不同的效应。如图：
下行NE通路：脊髓NE主要来源于蓝斑（A5，A6）和蓝斑亚核A7，投射部位为脊髓Ⅰ-Ⅱ，Ⅳ-Ⅴ和Ⅹ层。脊髓上NE的主要类型为a2-ARs，在在投射神经元和兴奋性中间神经元中通过与AC的抑制性偶联对神经元活动产生抑制效应。而在初级传入纤维中a2-Ars与SP和CGRP共同存在，提示NE能同时作用于突触前和突触后的a2-Ars产生抗伤害作用。还有多种神经递质和受体通过与a2-Ars的相互作用增强其抗伤害作用，产生镇痛效用，如a2-Ars激动剂可增强δ和κ受体激动剂，GABAB受体激动剂，NMDA受体激动剂5-HT1B受体激动剂和环氧合酶抑制剂的抗伤害作用。与a2-ARs相反的a1-Ars在脊髓主要介导NE产生伤害效应。
脊髓以上的NE可位于下丘脑弓状核和室旁核，中脑导水管周围灰质（PAG），延髓头端腹内侧部（RVM），孤束核（NTS），皮层等，这些部位的NE通过与其他神经递质相互作用影响脊髓伤害感受信息的传递。如图
抗抑郁药物
目前对于下行抑制系统的主要药物就是抗抑郁药物，其作用机制是调节体内的单胺类神经递质（NE，AE，DA，5-HT）。我们常见的抗抑郁药物有很多种，具体如下：
?单胺氧化酶抑制剂（MAOIs）：吗氯贝胺。
?环类抗抑郁药：阿米替林、多塞平、氯米帕明。
?选择性五羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀、帕罗西汀、舍曲林、氟伏沙明、西酞普兰及艾司西酞普兰。
?五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀及米那普仑。
?去甲肾上腺素和选择性五羟色胺受体拮抗剂（NaSSAs）：米氮平。
?选择性去甲肾上腺素再摄取抑制剂（NRIs）：瑞波西汀。
?去甲肾上腺素/多巴胺再摄取抑制剂（NDRIs）：安非他酮。
?五羟色胺2A受体拮抗剂和五羟色胺再摄取抑制剂（SARIs）：曲唑酮。
?其他：氟哌噻吨美利曲辛片（黛力新）。
其中的抗抑郁药物中对慢性疼痛效果较为明显的为五羟色胺和去甲肾上腺素再摄取抑制剂（SNRIs）：文拉法辛、度洛西汀。其中度洛西汀药品说明书中已经明确标明可用于慢性肌肉骨骼疼痛的患者。
那么一般什么情况下我们会用到这类药物呢？
很多患者长时间疼痛，反复就诊，都未明确病因，被医生们称为“逛医”。我们要高度怀疑是否有心因性疼痛的成分参与在里面。当然你要有足够的能力排除患者患躯体疾病的可能。我的老师路桂军主任总结了几条，我一一罗列如下：
①、病史长,全身上下都是病（病史越长重大器质性病变可能越小）
②、过度检查及治疗：大量检查单据（检查越多越没意义，治疗越多越不准确）
③、离奇的主诉：过分
转载请注明：http://www.mwoao.com/zlff/10026.html
