赵**,女,44岁省平乡县
首诊-8-21失眠(植物神经功能紊乱)
三个月前无明显诱因出现失眠,夜间1点醒后不能再次入睡,脉象沉弦紧,BP/mmHg,形体肥硕,口黏腻,口干,喉中有白痰,右耳耳鸣,清晨睡醒后常有心悸发作,无潮热汗出,大便干稀不调,无痔疮,目无不适,耳内瘙痒,疲乏,腰痛(中间),晨醒后觉下肢疼痛,过后可缓解,下肢未见浮肿,月经提前5~6天,3天干净,睡眠时常有怔忡现象(昼夜均有),有心烦现象。
桑叶10g菊花10g钩藤10g生石膏20g僵蚕10g
生地15g白芍15g浙贝10g竹茹6g茯神15g
炙甘草10g生牡蛎15g生赭石15g生石决明15g
生姜3片大枣3枚
五剂,水煎服,不可再药店代煎。
二诊-8-26
服药后心烦显减,肢体沉重感好转约50%,大便不成形,耳内瘙痒消失,腰痛略有好转,晨醒后心悸消失,但现仍无法正常入睡,口干减轻,双脉细弦滑略沉,BP/90mmHg。
桑叶10g菊花10g钩藤10g生石膏20g僵蚕10g
生地15g白芍15g浙贝15g竹茹6g茯神30g炙甘草6g
生石决明10g生代赭石10g生牡蛎10g生麦芽15g
青蒿6g生姜3片大枣3枚
五剂,水煎服,不可再药店代煎。
三诊-9-1电话复诊
上药煎糊一剂,共服用四剂。现心烦消失,夜寐可一直到天亮,每晚可入睡6小时以上,夜醒一次,大便干结,两日未解,末次月经今日干净,此次月经8天干净,患者诉睡眠质量转佳后,整个人精神状态明显好转,余未问及。
二诊方加入生大黄、桃仁
生大黄10g桑叶10g菊花10g钩藤10g生石膏20g
僵蚕10g生地15g白芍15g浙贝20g竹茹6g
茯神30g炙甘草10g生牡蛎15g生代赭石15g
生石决明15g桃仁5g生姜3片大枣3枚
五剂,水煎服,不可再药店代煎。
-12-21回访,患者短信回复如下:我停药后睡眠质量比用药前好多了,只是还不能深度睡眠,心烦心乱的感觉没有了,谢谢。
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