临床病例
刘女士今年40多岁，在一家合资公司任会计。两年前因口渴、乏力、明显消瘦，经医院检查确诊为2型糖尿病。此后，刘女士一直坚持正规治疗，血糖控制良好，“三多一少”症状完全消失。去年春节前，由于公司年终业务较忙，经常熬夜、加班加点，搞得她整个人疲惫不堪。虽然经过春节小长假的休息放松，刘女士还是觉得老是调整不过来，自我检测显示血糖良好，但总感觉浑身没劲，经常心慌、出汗、失眠，动不动就发火。饭量比以前见长，人却比先前更瘦了，这究竟是怎么回事呢？节后，医院，通过进一步检查发现，刘女士除了糖尿病之外，又添了个新病—甲状腺功能亢进（简称“甲亢”）。
一、糖尿病为何与甲亢结缘？
糖尿病与甲亢是临床最常见的两种内分泌疾病，两者看似风马牛不相及，但事实上，糖尿病合并甲亢的例子在临床上并不少见，两病既可同时发生，也可先后发生。有些患者在患甲亢同时出现糖尿病，是因为自身免疫紊乱同时殃及甲状腺和胰腺，在这种情况下出现的糖尿病往往是1型糖尿病；而临床更多见的是2型糖尿病合并甲亢，这是一种”一加一”的叠加关系，就是说是在2型糖尿病的基础上又得了甲亢。
二、甲亢对糖尿病有何影响？
甲亢时，甲状腺激素分泌增多，后者可加速肝糖原分解和糖原异生，导致血糖升高；甲亢时胃肠道蠕动增快，促进肠道对葡萄糖的吸收，使餐后血糖升高；甲亢往往合并交感神经兴奋，儿茶酚胺分泌增多、活性增强，而儿茶酚胺属于胰岛素拮抗激素，可对抗胰岛素的降糖作用；甲亢患者代谢旺盛，胰岛素降解加速，导致体内胰岛素相对不足。甲亢通过以上机制，导致糖耐量异常或糖尿病加重。
三、糖尿病合并甲亢的临床表现
当糖尿病人发生甲亢时，患者糖代谢紊乱及“三多一少”症状会明显加重，同时，还会表现出一些甲亢的症状，如心慌、手抖、怕热、多汗、易饥饿、体重减轻、大便次数增多等等，有的患者出现心律不齐甚至心房纤颤，比较特异的表现是眼球突出、甲状腺肿大。
四、如何发现糖尿病合并了甲亢？
糖尿病病情突然恶化，“三多一少”症状加重，并出现用糖尿病无法解释的心慌、出汗、低烧、情绪不稳、烦躁易怒、手颤等症状；或者病人血糖控制较好，但仍有明显的乏力、消瘦、多食、易饥症状；或者血糖控制较好且无严重的心血管疾病，但有不明原因的心动过速；患者直系亲属中有甲亢患者或者患者本人以前曾经患过甲亢。凡有以上情况，要特别留意是否合并甲亢，及时作甲状腺功能测定，如游离三碘甲状腺原氨酸（FT3）、游离甲状腺激素（FT4）和促甲状腺激素（TSH）检查，以进一步确诊。
五、糖尿病合并甲亢该如何治疗？
糖尿病合并甲亢的患者应在积极治疗甲亢的基础上，兼治糖尿病方可收到满意的疗效。
首先，糖尿病合并甲亢患者，由于消耗明显增加，因此，与单纯糖尿病者相比，要适当增加进食量，热量摄入增加10%左右，注意多吃富含蛋白质、维生素、钙质的食物，此外，还要注意限制含碘丰富的食物，如海带、紫菜等等。
其次，运动量要比单纯患糖尿病者相应减少，且不能太剧烈，防止过多消耗能量，导致甲亢加重。
第三，糖尿病的治疗。应视病情轻重采取相应的治疗，轻者可选口服降糖药治疗，重者则需采用胰岛素治疗。口服降糖药一般选择胰岛素促泌剂或a-糖苷酶抑制剂，双胍类药物及胰岛素增敏剂则须慎用，因前者会加重病人的消瘦，后者可能会加重甲亢病人的突眼、胫前浮肿等，其原因可能与胰岛素增敏剂可引起水钠潴留、眼球后脂肪组织增生和自身免疫加重有关。由于甲状腺激素具有拮抗胰岛素的作用，因此，糖尿病合并甲亢的病人药物用量一般较单纯患糖尿病患者要大。随着甲亢的好转，血糖亦日趋好转，需注意及时减少降糖药的用量，以免出现低血糖。
第四，甲亢的治疗。有效地控制甲亢有利于病人血糖保持稳定。应根据病情选择抗甲状腺药物、手术或碘治疗。抗甲状腺药物治疗的优点是疗效肯定，相对安全，缺点是疗程长、易复发、病人依从性差。比起治疗单纯性甲亢，这种病人抗甲状腺药物剂量应大些，疗程应长些（1~2倍），用药其间要注意经常监测肝功、血象和甲功等；碘治疗甲亢，症状缓解比较迅速，一般3~4个月甲状腺功能即可恢复正常，碘治疗对那些服用抗甲状腺药物后出现明显肝功异常、白细胞减少以及药物过敏的患者，不失为一个好的选择，其缺点是远期甲状腺功能减退的发生率较高。对症状较重、甲状腺肿大较明显的成人甲亢，可采取手术治疗。
小结：糖尿病与甲亢貌似风马牛不相及，而事实上，两者并存的情况临床并不少见。两者相互影响，一方面，甲亢可以加重糖代谢紊乱；另一方面，糖尿病可以加重甲亢的消瘦，从而形成恶性循环。此外，由于二者在症状上多有相似之处（如多食、消瘦、心悸等），所以当两病并存时，其中之一常常会被漏诊或误诊，尤其是先有糖尿病者易造成甲亢的漏诊，往往把心悸、出汗、大便次数增多误认为是糖尿病合并植物神经功能紊乱所致。因此，临床上当一个糖尿病人血糖不明原因失控或者其症状难以完全用糖尿病来解释时，应当注意排除是否同时合并甲亢。
作者：医院糖尿病诊疗中心王建华
（来源：内分泌频道）
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