医院丁荣晶
病例简介患者男性，50岁，因体检发现心电图异常，体检中医院接受更细致的检查。次日来我院急诊复查心电图示“窦性心律，胸前导联V1~4的R波消失，出现病理性Q波，V1~4的T波双向倒置”。患者既往心电图正常。急查肌钙蛋白，结果为8.9ng/ml。上述检查结果提示，患者为近期急性前壁心肌梗死。目前已无胸痛等不适，收入院给予抗凝、抗血小板、血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）、他汀、β受体阻滞剂等二级预防治疗。择期行冠状动脉造影示，前降支近段完全闭塞，置入支架1枚。患者既往有糖尿病史8年，高血压病史10年，吸烟史30年，20~30支/日，无饮酒史。诊断冠状动脉粥样硬化性心脏病（冠心病）、急性前壁心肌梗死、心功能Ⅰ级[基利普（Killip）分级]、糖尿病2型、高血压病（3级、极高危）。
治疗经过及转归
出院后患者坚持服用二级预防药物，因担心以后会在不知不觉间再次发生心肌梗死，出现失眠、紧张、坐立不安。使用患者健康问卷-9项（PHQ9）和广泛性焦虑量表（GAD7）评估，提示患者焦虑评分14分，抑郁评分8分。诊断为中度焦虑状态，轻度抑郁状态，建议患者到精神科就诊，患者拒绝。除坚持二级预防药物不变外，还给予以下治疗措施。
如何识别精神心理问题
心脏科的临床诊疗节奏非常快，心内科医生对患者的情绪体验常难以逐一澄清。但是，心理问题筛查在心内科诊疗中尤为重要。可在诊疗的同时，采用简短的“三问法”进行初筛。3个问题包括：①是否有睡眠不好，已经明显影响白天精神状态或需要用药；②是否有心烦不安，对以前感兴趣的事情失去兴趣；③是否有明显身体不适，但多次检查都没有发现能够解释的原因。3个问题中如果有2个回答“是”，80%左右可能伴有精神障碍。医生也可在患者候诊时，采用评价情绪的量表筛查。推荐《躯体化症状自评量表》、《患者健康问卷9项（PHQ9）》、《广泛性焦虑量表（GAD7）》、《医院焦虑抑郁量表（HAD）》等，相关量表均可在网络上获得。
双心处理流程
详细询问病史医生在常规询问患者现病史、既往病史及用药情况的同时，自然也就弄清了患者是否有躯体症状虽经反复就诊却无转好的情况。此外，询问患者一般生活中的普通症状，如食欲、二便、睡眠问题等，也有提示情绪问题的意义。若患者感到医生重视其生活中的困扰、关心其生活，医生可适当问及其情绪困扰（如遇事紧张或难以平复、兴趣活动缩窄等），有助于了解症状发生与情绪是否相关，这也给患者提供了梳理各种症状与情绪波动有无相关性的机会，有助于患者认识某些躯体症状与情绪的关系。
进行必要的相关心血管病检查必要的检查可以使医生对患者躯体疾病或生理功能紊乱的判断更有依据，有助于医生了解主诉中哪部分可用心血管疾病解释；针对心血管疾病的性质和程度，应给予怎样地处理。
心理评估若患者“三问”筛查中有2个以上回答“是”，或发现其他心理问题线索，可有针对性地行《躯体症状自评量表》、PHQ9、GAD7或HAD量表评估。
药物治疗如果患者精神症状存在已较长时间（1个月以上）或症状明显导致生活紊乱，在心理支持和征得患者同意的情况下，可给予抗抑郁焦虑药物治疗。
随访监测治疗过程中可以定期对患者进行量表评估，根据量表分值变化观察药物治疗是否有效、是否须加药或换药。
注意事项
·详细了解病史，细致体格检查和必要的实验室检查，避免误诊。精神障碍是心血管疾病的危险因素，但不是主要治疗目标。
·给予抑郁状态、焦虑状态的诊断，便于及时进行治疗。若需要疾病学诊断，建议将其转诊至精神科。
·可给予心脏神经症、植物神经功能失调或其他患者可以接受的解释，而重在保证临床处理能够顺利进行。
·治疗前的沟通非常关键，使患者明白：①药物治疗一般2周左右起效，早期会出现不良反应，但多在第2周左右开始缓解；②治疗须持续的时间一般在3个月以上；③常见的不良反应如恶心、便秘、心悸等，可通过饭后服用，小剂量开始服用来解决；④个体化治疗，考虑药物的相互作用，抗抑郁焦虑药物多通过细胞色素P系统代谢，而心血管疾病患者服用的很多药物（如他汀类、抗心律失常药物等）也通过该系统代谢，因此合用多种药物时须从小剂量开始，密切监测药物的不良反应。
（来自《中国医学论坛报·全科医学周刊》.2.18，转载请注明作者及出处）
转载请注明：http://www.mwoao.com/jczd/1902.html
