随着人口老龄化的加剧、肥胖和糖尿病发生率的上升，心肾综合征（CRS）已经发展为危害公众健康的重要问题。研究显示，与肾功能正常的心衰患者相比，肾小球滤过率（GFR）降低的心衰患者死亡风险率显著升高。在近期举办的相关学术会议上，来自医院的郑瑾教授分享了心肾综合征的心衰患者治疗策略，指出CRS治疗实质是在“沙漠”与“沼泽”中寻找微弱的平衡。
心肾综合征的定义和分型
CRS是指心脏和肾脏其中一个器官的急性或慢性功能障碍可能导致另一个器官的急性或慢性功能损害的临床综合征。CRS可分为5型：急性心肾综合征、慢性心肾综合征、急性肾心综合征、慢性肾心综合征以及继发性心肾综合征。CRS发病机制相对复杂，主要与RAAS系统过度激活、交感神经系统紊乱、贫血、炎症、氧化应激以及内皮功能紊乱等有关，在心脏方面表现为血流动力学紊乱，在肾脏方面表现为代谢毒物排出不畅、水电解质／酸碱平衡紊乱。
CRS治疗矛盾
治疗心衰需降低心脏后负荷并大量利尿，然而可能会导致肾脏灌注不足，引起肾功能恶化；而在治疗肾衰时需要保证一定的容量灌注，这样的治疗方式却会加重肺循环和体循环淤血，导致心功能恶化。郑瑾教授对此表示，CRS的治疗，其实质是在“沙漠与沼泽”中寻找微弱的平衡。
CRS患者的分期治疗
心功能A期时，患者有发生心衰的高度危险性，但尚无器质性改变。这个阶段治疗的重点是早期预防相关危险因素。心肾综合征一旦发生，很难终止。因此应积极控制心肾损伤的危险因素，如高血压、糖尿病、动脉粥样硬化、高尿酸血症、合并病史和疾病（严重感染和肺动脉高压），同时避免使用NSAID、大剂量利尿剂、造影剂等药物。
心功能B期时，患者有心脏器质性改变，但尚未有心衰的症状。在无禁忌证的情况下，采用心衰的“金三角”治疗方案：在ACEI/ARB和β受体阻滞剂的基础上加用醛固酮受体拮抗剂。“金三角”为慢性HFrEF的基本治疗方案，在逆转心肌肥厚、改善心衰、延缓CRS进展方面效果明确。由于使用ACEI/ARB可增加肾功能的损伤，应严密监测肾功能（Figure1）。
Figure1
心功能B期时，ACEI/ARB使用步骤
心功能C期时，患者过去曾出现或反复出现与基础器质性心脏病有关的心衰。此阶段应加强利尿，降低心脏负荷，同时注意维护心肾之间的脆弱平衡。传统利尿剂利弊凸显，受多重因素制约。近年来，随着新型利尿剂（托伐普坦、新活素等）的有效应用，心衰的脱水治疗迎来多机制、多靶点利尿剂联合应用的新时代。
心功能C期时，还应注意神经内分泌的治疗。对于CRS患者，如何评估ACEI/ARB的获益和风险？ESBARI研究证实，血管紧张素转化酶抑制剂有效、安全地降低晚期非糖尿病慢性肾脏病发展至终末期肾衰的危险性。对于早期慢性肾脏病（CKD）患者，HOPE研究显示，雷米普利降低死亡率风险与减低血压有关。ALLHAT研究显示，抑制RAAS能有效降压、减少蛋白尿，对于延缓早期肾脏病（CKD3期以前）恶化程度有益。对于晚期CKD患者，是否应用ACEI/ARB仍存在争议。郑瑾教授表示：临床试验不等于临床实践，应根据个体化差异制定相应的个体化治疗方案；对于合并CKD的心衰患者，在应用ACEI/ARB时应密切监测血清肌酐、血钾水平；加用该类药物时宜从小剂量开始；既往有长期服药史的患者可继续观察使用。
心功能D期时，对于进展性器质性心脏病患者，在强效药物治疗的基础上，安静时仍有明显的心衰症状，需要特殊的干预治疗，如CRT、血液超滤等，这些治疗手段对肾脏的获益还缺乏相关研究证据。
小结
心肾联合损害在临床中较常见，需充分认识心肾之间的相互关系。CRS治疗关键是维持患者脆弱的水电平衡，纠正心肾衰竭导致的血流动力学异常，改善症状，从而防治心肾进一步损伤。未来需开展前瞻性研究，观察各项干预措施对CRS的治疗意义。
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